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Consejos para redactar notas de progreso

¡Bienvenidos Proveedores!

Las notas de progreso registran la fecha, el lugar, la duración y los servicios prestados, e incluyen una breve descripción. La documentación debe justificar la duración y la frecuencia de la prestación de servicios.

El relato debe describir los siguientes elementos:

  • Síntomas/comportamientos del cliente
  • Puntos fuertes del cliente
  • Intervención del proveedor y respuesta del cliente a la intervención
  • Obstáculos al tratamiento e intervenciones para abordar el incumplimiento
  • Plan de servicios posteriores
  • Progreso hacia las metas y objetivos del plan de tratamiento
  • Descripción de cambios significativos en la situación del cliente

Datos demográficos recomendados que deben incluirse:

  • Fecha
  • Nombre del miembro
  • ID de miembro
  • Servicio/Tipo de sesión
  • Ubicación del servicio
  • Inicio de la sesión
  • Fin de la sesión
  • Otros asistentes/ Relación con el cliente
  • Diagnóstico
  • Próxima cita programada

Técnicas para documentar la narración:

PAIP

  • Problema: Describa cuál es el problema que ha hecho entrar al cliente por la puerta o el tema central de la sesión. También puede estar directamente relacionado con uno de los objetivos del tratamiento.
  • Evaluación: ¿Cuáles son sus observaciones generales sobre este cliente?
  • Intervención: ¿Qué has hecho?
  • Planificar: ¿Qué vas a hacer a continuación?

SOAP

  • Subjetivo: ¿Cómo describe el cliente su problema? Se recomienda incluir una cita o declaración del cliente en la que describa su descripción subjetiva del problema.
  • Objetivo: ¿Qué observó en este cliente? Esta parte debe redactarse en términos cuantificables y documentar el estado mental y las respuestas físicas y psicológicas al proceso (por ejemplo, examen del estado mental). La frase según lo evidenciado por es útil para documentar las observaciones.
  • Evaluación: ¿Cuál es su impresión sobre/de este cliente? Esta sección resume el pensamiento clínico del proveedor con respecto al cliente. Debe incluir una evaluación continua de riesgo y abuso de sustancias.
  • Plan: ¿Cuál es su plan con este cliente? La planificación del alta debe comenzar al inicio del tratamiento y realizarse de forma continua y permanente. Deben tenerse en cuenta los apoyos naturales de la comunidad. Documente la fecha y hora de la próxima cita programada.

Es importante incluir la siguiente información de forma continua y permanente:

  • Evaluación del riesgo de suicidio
  • Evaluaciones de abuso de sustancias

Si se identifican necesidades de seguridad, la documentación debe respaldar que el proveedor tomó medidas para garantizar la seguridad del cliente y de los demás (por ejemplo, notificación a la agencia/autoridad apropiada, evaluación del acceso a armas).

La documentación también debe verificar la coordinación de la atención con los proveedores pertinentes cuando se identifiquen afecciones físicas, psiquiátricas o de consumo de sustancias. Deben incluirse en el registro formularios firmados de autorización de uso/divulgación para estos proveedores.