El relato debe describir los siguientes elementos:
- Síntomas/comportamientos del cliente
- Puntos fuertes del cliente
- Intervención del proveedor y respuesta del cliente a la intervención
- Obstáculos al tratamiento e intervenciones para abordar el incumplimiento
- Plan de servicios posteriores
- Progreso hacia las metas y objetivos del plan de tratamiento
- Descripción de cambios significativos en la situación del cliente
Datos demográficos recomendados que deben incluirse:
- Fecha
- Nombre del miembro
- ID de miembro
- Servicio/Tipo de sesión
- Ubicación del servicio
- Inicio de la sesión
- Fin de la sesión
- Otros asistentes/ Relación con el cliente
- Diagnóstico
- Próxima cita programada
Técnicas para documentar la narración:
PAIP
- Problema: Describa cuál es el problema que ha hecho entrar al cliente por la puerta o el tema central de la sesión. También puede estar directamente relacionado con uno de los objetivos del tratamiento.
- Evaluación: ¿Cuáles son sus observaciones generales sobre este cliente?
- Intervención: ¿Qué has hecho?
- Planificar: ¿Qué vas a hacer a continuación?
SOAP
- Subjetivo: ¿Cómo describe el cliente su problema? Se recomienda incluir una cita o declaración del cliente en la que describa su descripción subjetiva del problema.
- Objetivo: ¿Qué observó en este cliente? Esta parte debe redactarse en términos cuantificables y documentar el estado mental y las respuestas físicas y psicológicas al proceso (por ejemplo, examen del estado mental). La frase según lo evidenciado por es útil para documentar las observaciones.
- Evaluación: ¿Cuál es su impresión sobre/de este cliente? Esta sección resume el pensamiento clínico del proveedor con respecto al cliente. Debe incluir una evaluación continua de riesgo y abuso de sustancias.
- Plan: ¿Cuál es su plan con este cliente? La planificación del alta debe comenzar al inicio del tratamiento y realizarse de forma continua y permanente. Deben tenerse en cuenta los apoyos naturales de la comunidad. Documente la fecha y hora de la próxima cita programada.
Es importante incluir la siguiente información de forma continua y permanente:
- Evaluación del riesgo de suicidio
- Evaluaciones de abuso de sustancias
Si se identifican necesidades de seguridad, la documentación debe respaldar que el proveedor tomó medidas para garantizar la seguridad del cliente y de los demás (por ejemplo, notificación a la agencia/autoridad apropiada, evaluación del acceso a armas).
La documentación también debe verificar la coordinación de la atención con los proveedores pertinentes cuando se identifiquen afecciones físicas, psiquiátricas o de consumo de sustancias. Deben incluirse en el registro formularios firmados de autorización de uso/divulgación para estos proveedores.