Hoàn thành và gửi biểu mẫu này cho Magellan để yêu cầu khoản thanh toán yêu cầu bồi thường của bạn được gửi trực tiếp vào tài khoản ngân hàng doanh nghiệp của bạn.
Nếu bạn sử dụng trung tâm thanh toán, hãy điền vào biểu mẫu này và liên hệ với trung tâm thanh toán để đăng ký ERA, đây là phương pháp điện tử để nhà cung cấp nhận Giải thích về quyền lợi (EOB), Giải thích về thanh toán (EOP) và thông tin từ chối yêu cầu bồi thường.
- Đăng ký hoặc chấm dứt tư vấn chuyển tiền điện tử (ERA) Dành cho nhà cung cấp sử dụng trung tâm thanh toán bù trừ
Nếu bạn gửi khiếu nại trực tiếp tới Magellan, hãy điền vào biểu mẫu này để đăng ký/chấm dứt dịch vụ Thông báo chuyển tiền điện tử ERA của bạn).
- Đăng ký hoặc chấm dứt tư vấn chuyển tiền điện tử (ERA) Dành cho các nhà cung cấp gửi trực tiếp đến Magellan
Cần phải có Adobe Reader để xem tệp PDF.