Magellan coi trọng gian lận, lãng phí và lạm dụng của nhà cung cấp. Magellan thúc đẩy các hoạt động của nhà cung cấp tuân thủ mọi luật liên bang và tiểu bang. Chúng tôi kỳ vọng rằng các nhà cung cấp sẽ gửi khiếu nại chính xác, không phải các quy trình lạm dụng hoặc quyền lợi được phép, và đưa ra phán đoán độc lập tốt nhất của họ khi quyết định dịch vụ nào sẽ được chỉ định cho bệnh nhân của họ.
Magellan không dung thứ cho hành vi gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, dù là của nhà cung cấp hay nhân viên. Theo đó, chúng tôi đã thiết lập các quy trình mở rộng để chống lại những vấn đề này. Các quy trình này có phạm vi rộng và đa dạng, tập trung vào giáo dục, phòng ngừa, phát hiện và điều tra mọi loại gian lận, lãng phí và lạm dụng trong các chương trình của chính phủ.
Chính sách của chúng tôi trong lĩnh vực này phản ánh rằng cả Magellan và các nhà cung cấp đều phải tuân thủ luật liên bang và tiểu bang được thiết kế để ngăn chặn gian lận và lạm dụng trong các chương trình của chính phủ (ví dụ: Medicaid và Medicare). Magellan tuân thủ tất cả các luật hiện hành, bao gồm Đạo luật khiếu nại sai của liên bang, luật khiếu nại sai của tiểu bang, luật bảo vệ người tố giác hiện hành, Đạo luật giảm thâm hụt năm 2005, Đạo luật phục hồi và tái đầu tư của Hoa Kỳ năm 2009, Đạo luật bảo vệ bệnh nhân và chăm sóc sức khỏe giá cả phải chăng năm 2010 và các yêu cầu thanh toán hiện hành đối với các chương trình chăm sóc sức khỏe do tiểu bang và liên bang tài trợ.
Hiểu về gian lận, lạm dụng, lãng phí và trả quá nhiều
Gian lận
Một sự lừa dối hoặc trình bày sai sự thật cố ý do một người thực hiện với sự hiểu biết rằng sự lừa dối có thể dẫn đến một số lợi ích trái phép cho người đó hoặc một số người khác. Nó bao gồm bất kỳ hành vi nào cấu thành gian lận theo luật liên bang hoặc tiểu bang hiện hành.
Các ví dụ bao gồm:
- Cố ý lập hóa đơn cho các dịch vụ không được cung cấp
- Làm giả chữ ký
- Làm tròn thời gian dành cho một thành viên
- Thay đổi mẫu yêu cầu bồi thường
Lạm dụng
Các hoạt động của nhà cung cấp không nhất quán với các hoạt động tài chính, kinh doanh hoặc y tế lành mạnh và dẫn đến chi phí không cần thiết cho các chương trình do chính phủ tài trợ và các chương trình/kế hoạch chăm sóc sức khỏe khác hoặc trong việc hoàn trả cho các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế hoặc không đáp ứng các tiêu chuẩn được công nhận về chăm sóc sức khỏe. Nó cũng bao gồm các hoạt động của người nhận dẫn đến chi phí không cần thiết cho các chương trình chăm sóc sức khỏe do liên bang và/hoặc tiểu bang tài trợ.
Các ví dụ bao gồm:
- Các dịch vụ được tính tiền nhầm
- Sử dụng sai mã: mã khi yêu cầu bồi thường không tuân thủ các hướng dẫn về mã hóa quốc gia hoặc địa phương; không được lập hóa đơn khi đã hoàn thành
- Thanh toán cho dịch vụ không được bảo hiểm
- Cung cấp dịch vụ theo phương pháp xung đột với các yêu cầu theo quy định (ví dụ: vượt quá số lượng bệnh nhân tối đa được phép trong mỗi buổi nhóm)
- Giữ lại và không hoàn trả và báo cáo các khoản thanh toán quá mức (ví dụ, nếu yêu cầu bồi thường của bạn được thanh toán quá mức, bạn phải báo cáo và hoàn trả khoản thanh toán quá mức đó, và các khoản thanh toán quá mức chưa thanh toán cũng là lý do để loại trừ chương trình)
Rác thải
Việc sử dụng quá mức các dịch vụ hoặc hoạt động khác dẫn đến chi phí không cần thiết.
Các ví dụ bao gồm:
- Sử dụng quá nhiều dịch vụ như khám bệnh
- Cung cấp các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế
- Nhà cung cấp yêu cầu xét nghiệm quá mức
Trả quá nhiều
Bất kỳ khoản tiền nào mà một người nhận được hoặc giữ lại theo Medicare, Medicaid, SCHIP và các chương trình chăm sóc sức khỏe do chính phủ tài trợ khác mà người đó, sau khi đối chiếu áp dụng, không được hưởng theo chương trình chăm sóc sức khỏe đó. Nó bao gồm bất kỳ khoản tiền nào không được phép thanh toán bởi chương trình chăm sóc sức khỏe.
Các ví dụ bao gồm:
- Báo cáo chi phí không chính xác hoặc không đúng
- Thực hành yêu cầu không đúng
- Gian lận
- Lạm dụng
Báo cáo gian lận, lãng phí và lạm dụng
Báo cáo gửi tới Magellan có thể được gửi qua một trong các phương pháp sau:
- Đường dây nóng của Đơn vị điều tra đặc biệt: 1-800-755-0850
- Đơn vị điều tra đặc biệt Email: SIU@MagellanHealth.com
- Đường dây nóng về tuân thủ của công ty: 1-800-915-2108
- Email của Đơn vị tuân thủ: Compliance@MagellanHealth.com
Thông tin liên hệ để báo cáo gian lận và lạm dụng
Nếu bạn biết về nghi ngờ nhà cung cấp Medicaid không tuân thủ hoặc chất lượng chăm sóc không đạt tiêu chuẩn đối với các dịch vụ được thanh toán theo Chương trình Hệ thống Chăm sóc Phối hợp Medicaid của Louisiana, có bốn cách để báo cáo thông tin này cho tiểu bang:
- Gọi số điện thoại miễn phí 1-800-488-2917 để Khiếu nại về Gian lận của Nhà cung cấp hoặc 1-888-342-6207 để Khiếu nại về Gian lận của Người nhận. Gọi số điện thoại đường dài 1-318-487-5138 để Khiếu nại về Gian lận của Người nhận.
- Điền vào mẫu đơn trực tuyến phù hợp và nộp qua đường điện tử.
– Biểu mẫu gian lận của nhà cung cấp
-Biểu mẫu gian lận của thành viên
- In mẫu đơn phù hợp (ở trên), điền đầy đủ thông tin và gửi đến:
Khiếu nại gian lận của nhà cung cấp
Gainwell Inc. Phòng SURS
8591 Đường United Plaza
Baton Rouge, LA 70809
Khiếu nại gian lận của thành viên
Sở Y tế Louisiana
Đơn vị dịch vụ khách hàng
Hộp thư bưu điện 91278
Baton Rouge, LA 70821-9278
- Fax mẫu đã hoàn thành (ở trên) đến số 225-216-6129 để khiếu nại về gian lận của nhà cung cấp hoặc số 225-389-2610 để khiếu nại về gian lận của thành viên
Để biết thêm thông tin về cách báo cáo gian lận, lãng phí và/hoặc lạm dụng bao gồm cả việc thanh toán quá mức, hãy xem trang web Magellan Health www.magellanhealth.com để biết LUẬT KHIẾU NẠI SAI LẦM VÀ BẢO VỆ NGƯỜI TỐ CÁO của Magellan theo Tuyên bố tuân thủ DRA và liên kết đến Đạo luật khiếu nại sai của tiểu bang để biết thông tin theo từng tiểu bang về cách báo cáo gian lận, lãng phí và/hoặc lạm dụng bao gồm cả việc thanh toán quá mức.