Magellan se toma muy en serio el fraude, el despilfarro y el abuso por parte de los proveedores. Magellan promueve las prácticas de los proveedores que cumplen con todas las leyes federales y estatales. Nuestra expectativa es que los proveedores presenten reclamos precisos, no abusen de los procesos o beneficios permitidos, y ejerzan su mejor juicio independiente al decidir qué servicios solicitar para sus pacientes.
Magellan no tolera el fraude, el despilfarro ni el abuso, ya sea por parte de los proveedores o del personal. En consecuencia, hemos instituido amplios procedimientos para combatir estos problemas. Estos procedimientos son amplios y polifacéticos, y se centran en la educación, prevención, detección e investigación de todos los tipos de fraude, despilfarro y abuso en los programas gubernamentales.
Nuestras políticas en esta área reflejan que tanto Magellan como los proveedores están sujetos a las leyes federales y estatales diseñadas para prevenir el fraude y el abuso en los programas gubernamentales (por ejemplo, Medicaid y Medicare). Magellan cumple con todas las leyes aplicables, incluida la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, las leyes estatales de reclamaciones falsas, las leyes aplicables de protección de denunciantes, la Ley de Reducción del Déficit de 2005, la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010 y los requisitos de facturación aplicables para los programas de atención de la salud financiados por el estado y el gobierno federal.
Comprender el fraude, el abuso, el despilfarro y los pagos excesivos
Fraude
Engaño o tergiversación intencionados realizados por una persona a sabiendas de que el engaño podría reportarle algún beneficio no autorizado a ella o a otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude en virtud de la legislación federal o estatal aplicable.
Algunos ejemplos son:
- Facturación intencionada de servicios no prestados
- Falsificación de firmas
- Redondear el tiempo pasado con un miembro
- Alteración de las hojas de reclamaciones
Abuso
Prácticas de los proveedores que son incompatibles con las buenas prácticas fiscales, comerciales o médicas, y dan lugar a un coste innecesario para los programas patrocinados por el gobierno y otros programas/planes de atención sanitaria, o al reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen las normas reconocidas profesionalmente para la atención sanitaria. También incluye las prácticas de los receptores que supongan un coste innecesario para los programas de atención sanitaria financiados por el gobierno federal y/o estatal.
Algunos ejemplos son:
- Servicios facturados por error
- Uso incorrecto de los códigos: el código de la reclamación no se ajusta a las directrices de codificación nacionales o locales; no se factura como se ha prestado.
- Facturación de un servicio no cubierto
- Prestar servicios con un método que entre en conflicto con los requisitos reglamentarios (por ejemplo, superar el número máximo de pacientes permitido por sesión de grupo).
- Retener y no reembolsar ni notificar los pagos excesivos (por ejemplo, si su solicitud fue abonada en exceso, está obligado a notificar y reembolsar el pago excesivo, y los pagos excesivos impagados también son motivo de exclusión del programa).
Residuos
Utilización excesiva de servicios u otras prácticas que generan costes innecesarios.
Algunos ejemplos son:
- Uso excesivo de servicios como visitas al consultorio
- Prestación de servicios que no son médicamente necesarios
- El proveedor solicita un número excesivo de pruebas
Pago en exceso
Cualquier fondo que una persona reciba o retenga en virtud de Medicare, Medicaid, SCHIP y otros programas de asistencia sanitaria financiados por el gobierno a los que la persona, tras la conciliación aplicable, no tenga derecho en virtud de dicho programa de asistencia sanitaria. Incluye cualquier cantidad que no esté autorizada a pagar por el programa de asistencia sanitaria.
Algunos ejemplos son:
- Informes de costes inexactos o inadecuados
- Prácticas de reclamación inadecuadas
- Fraude
- Abuso
Notificación de fraudes, despilfarros y abusos
Los informes realizados a Magellan pueden presentarse a través de uno de los siguientes métodos:
- Línea directa de la Unidad de Investigaciones Especiales: 1-800-755-0850
- Unidad de Investigaciones Especiales Email: SIU@MagellanHealth.com
- Línea directa de cumplimiento de la normativa: 1-800-915-2108
- Unidad de Cumplimiento Email: Compliance@MagellanHealth.com
Cnformación de contacto para la notificación de fraudes y abusos
Si tiene conocimiento de un presunto incumplimiento por parte de un proveedor de Medicaid, o de una calidad de atención inferior a la norma en los servicios pagados en el marco del Programa del Sistema Coordinado de Atención de Medicaid de Luisiana, existen cuatro formas de comunicar esta información al Estado:
- Llame gratuitamente al 1-800-488-2917 para reclamaciones por fraude a proveedores o al 1-888-342-6207 para reclamaciones por fraude a beneficiarios. Llame al número de larga distancia 1-318-487-5138 para reclamaciones por fraude a beneficiarios.
- Rellene el formulario correspondiente en línea y envíelo electrónicamente.
-Formulario de fraude de proveedores
-Formulario de fraude de socios
- Imprima el formulario correspondiente (arriba), rellénelo y envíelo por correo a:
Denuncia de fraude a proveedores
Gainwell Inc. Departamento SURS
8591 United Plaza Blvd
Baton Rouge, LA 70809
Denuncia de fraude de los afiliados
Departamento de Salud de Luisiana
Unidad de Atención al Cliente
Apartado de correos 91278
Baton Rouge, LA 70821-9278
- Envíe por fax el formulario cumplimentado (arriba) al 225-216-6129 si se trata de una reclamación por fraude a proveedores o al 225-389-2610 si se trata de una reclamación por fraude a afiliados.
Para obtener más información sobre cómo denunciar el fraude, el despilfarro y/o el abuso, incluidos los pagos excesivos, consulte el sitio web de Magellan Health www.magellanhealth.com para las LEYES DE RECLAMACIONES FALSAS Y PROTECCIONES CONTRA ABUSOS DE Magellan Declaración de Cumplimiento DRA y enlace a las Leyes Estatales de Reclamaciones Falsas para información estado por estado sobre cómo reportar fraude, desperdicio y/o abuso incluyendo sobrepagos.