- Khiếu nại lâm sàng phải được thực hiện trong vòng 60 ngày dương lịch kể từ ngày của thư Thông báo hành động.
- Nhà cung cấp hoặc cơ sở chỉ có thể kháng cáo thay mặt cho thành viên nếu họ đã có được sự đồng ý bằng văn bản của thành viên, phải được nộp cùng với yêu cầu kháng cáo. Ngoài ra, phải có được sự đồng ý bằng văn bản sau khi đã ban hành quyết định bất lợi trong một trường hợp.
- Yêu cầu kháng cáo tiêu chuẩn bằng miệng phải được theo sau bằng yêu cầu bằng văn bản và có chữ ký trong vòng mười lăm (15) ngày kể từ yêu cầu bằng miệng, trừ khi được đẩy nhanh.
Magellan sẽ làm gì
- Cho phép bạn, thành viên hoặc người đại diện được ủy quyền của thành viên nộp đơn kháng cáo sau khi nhận được Thông báo hành động. Đơn kháng cáo phải được nộp trong vòng 60 ngày dương lịch kể từ ngày của Thông báo hành động.
- Cho phép bạn đẩy nhanh quá trình kháng cáo khi bạn hoặc thành viên chỉ ra rằng thời gian cần thiết để hoàn thành một kháng cáo tiêu chuẩn sẽ gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng đạt được, duy trì hoặc phục hồi chức năng tối đa của thành viên. Các kháng cáo nhanh sẽ được hoàn thành và thông báo bằng lời nói và văn bản sẽ được gửi trong vòng 72 giờ kể từ khi yêu cầu.
- Gửi lời nhắc nhở bằng văn bản rằng yêu cầu kháng cáo bằng miệng phải được tiếp theo bằng văn bản xác nhận có sự đồng ý của thành viên hoặc đại diện được ủy quyền.
- Xử lý kháng cáo như một kháng cáo tiêu chuẩn, nếu kháng cáo nhanh không được yêu cầu hoặc không được bảo đảm dựa trên các sự kiện. Thông báo về Giải quyết kháng cáo của kháng cáo tiêu chuẩn sẽ được gửi qua thư trong vòng 30 ngày dương lịch kể từ yêu cầu kháng cáo ban đầu.
- Gia hạn thời gian hoàn tất kháng cáo thêm tối đa 14 ngày theo yêu cầu của thành viên, nhà cung cấp hoặc Magellan.
- Thông báo cho bạn về quyết định kháng cáo cũng như quy trình Phiên điều trần công bằng của tiểu bang. Thành viên phải hoàn tất mọi quy trình kháng cáo nội bộ trước khi yêu cầu Phiên điều trần công bằng của tiểu bang.
- Mọi yêu cầu về Phiên điều trần công bằng của tiểu bang phải được gửi đến:
Khoa Luật Hành chính
Phần Y tế và Bệnh viện
Hộp thư bưu điện 4189
Baton Rouge, LA 70821-4189
- Tất cả nhân viên đều khiếu nại với những cá nhân có kinh nghiệm lâm sàng phù hợp và chưa từng tham gia vào quyết định (đối với khiếu nại về nhu cầu y tế hoặc khiếu nại liên quan đến các vấn đề lâm sàng khác).
- Chấp nhận thông tin từ thành viên và người đại diện của thành viên (thường bao gồm cơ sở và nhà cung cấp) để hỗ trợ cho yêu cầu kháng cáo và cho phép thành viên xem xét hồ sơ bệnh án của mình (bao gồm hồ sơ y tế và các tài liệu khác được xem xét trong quá trình kháng cáo) trước và trong quá trình kháng cáo.
- Không thực hiện bất kỳ hành động trừng phạt nào đối với bất kỳ nhà cung cấp nào yêu cầu hoặc hỗ trợ kháng cáo.
- Xem xét lại các dịch vụ theo hướng hồi tố miễn là rõ ràng là nhà cung cấp không có cách nào biết rằng thành viên đủ điều kiện nhận các dịch vụ theo Magellan. Nếu tiểu bang xác định đủ điều kiện theo hướng hồi tố, chúng tôi sẽ hoàn tất đánh giá lâm sàng; tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là các dịch vụ sẽ được chấp thuận, vì các dịch vụ đó phải cần thiết về mặt y tế. Yêu cầu đánh giá lại phải được gửi đến Magellan chậm nhất là 365 ngày sau ngày cung cấp dịch vụ.
Hướng dẫn này cũng như các thông tin quan trọng khác dành cho tất cả các nhà cung cấp mạng đều có tại Sổ tay và Phụ lục của Nhà cung cấp Magellan.