- Las apelaciones clínicas deben solicitarse en un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha de la carta de notificación de acción.
- El proveedor o centro sólo puede apelar en nombre del afiliado si ha obtenido el consentimiento por escrito del afiliado, que debe presentarse con la solicitud de apelación. Asimismo, el consentimiento por escrito debe obtenerse después de que se haya emitido una decisión adversa en un caso.
- Las solicitudes orales de recursos ordinarios deben ir seguidas de una solicitud escrita y firmada en un plazo de quince (15) días a partir de la solicitud oral, a menos que se agilicen.
Qué hará Magellan
- Permitirle a usted, al afiliado o a su representante autorizado presentar un recurso tras recibir la Notificación de Acción. El recurso debe presentarse en un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha de la Notificación de Acción.
- Permitirle acelerar la apelación cuando usted o el afiliado indiquen que el tiempo que llevaría completar una apelación estándar pondría en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del afiliado para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima. Las apelaciones aceleradas se completarán y se enviará una notificación verbal y escrita en las 72 horas siguientes a la solicitud.
- Enviar un recordatorio por escrito de que una solicitud de apelación oral debe ir seguida de una confirmación por escrito que incluya el consentimiento del afiliado o representante autorizado.
- Tramitar la apelación como una apelación estándar, si no se solicita una apelación acelerada o ésta no está justificada en función de los hechos. En un plazo de 30 días naturales a partir de la solicitud inicial de recurso, se enviará por correo una notificación de resolución de recurso estándar.
- Ampliar el plazo para completar las apelaciones hasta 14 días naturales a petición del miembro, el proveedor o Magellan.
- Notificarle la decisión de apelación, así como el proceso de Audiencia Estatal Imparcial. El afiliado debe agotar todos los procesos internos de apelación antes de solicitar una Audiencia Estatal Imparcial.
- Todas las solicitudes de audiencia justa estatal deben enviarse a:
División de Derecho Administrativo
Sección de Salud y Hospitales
Apartado de correos 4189
Baton Rouge, LA 70821-4189
- Todas las apelaciones deben estar a cargo de personas con la experiencia clínica adecuada y que no hayan participado previamente en la decisión (en el caso de apelaciones por necesidad médica o apelaciones que impliquen otras cuestiones clínicas).
- Aceptar información del afiliado y de su representante (incluidos, por lo general, el centro y el proveedor) para respaldar la solicitud de apelación y permitir que el afiliado examine el expediente de su caso (incluidos los historiales médicos y otros documentos considerados durante la apelación) antes y durante el proceso de apelación.
- No tomar ninguna medida punitiva contra ningún proveedor que solicite o apoye un recurso.
- Revisar los servicios retrospectivamente siempre y cuando quede claro que el proveedor no tenía forma de saber que el miembro era elegible para recibir servicios de Magellan. Si el estado establece la elegibilidad retrospectivamente, completaremos una revisión clínica; sin embargo, eso no significa que se autorizarán los servicios, ya que se requiere que los servicios sean médicamente necesarios. Las solicitudes de revisiones retrospectivas deben presentarse a Magellan a más tardar 365 días después de la fecha del servicio.
Esta guía, así como otra información importante para todos los proveedores de la red, se encuentra en Manuales y Suplementos para Proveedores de Magellan.